Anticoagulation in patients with cardiac manifestations of Chagas disease and cardioembolic ischemic stroke / Anticoagulação nas manifestações cardíacas da doença de Chagas e acidente vascular cerebral isquêmico cardioembólico

ABSTRACT Objectives To describe anticoagulation characteristics in patients with cardiac complications from Chagas disease and compare participants with and without cardioembolic ischemic stroke (CIS). Methods A retrospective cohort of patients with Chagas disease, using anticoagulation, conducted from January 2011 to December 2014. Results Forty-two patients with Chagas disease who were using anticoagulation were studied (age 62.9±12.4 years), 59.5% female and 47.6% with previous CIS, 78.6% with non-valvular atrial fibrillation and 69.7% with dilated cardiomyopathy. Warfarin was used in 78.6% of patients and dabigatran (at different times) in 38%. In the warfarin group, those with CIS had more medical appointments per person-years of follow-up (11.7 vs 7.9), a higher proportion of international normalized ratios within the therapeutic range (57% vs 42% medical appointments, p = 0.025) and an eight times higher frequency of minor bleeding (0.64 vs 0.07 medical appointments). Conclusion Patients with Chagas disease and previous CIS had better control of INR with a higher frequency of minor bleeding.

RESUMO Objetivos descrever as características da anticoagulação em pacientes com manifestações cardíacas da doença de Chagas (MCDC) e comparar os participantes com sem acidente vascular cerebral isquêmico cardioembólico (AVCIC). Resultados 42 pacientes com MCDC em anticoagulação foram estudados (62,9 ± 12,4 anos), 59,5% do sexo feminino e 47,6% com AVCIC prévio, 78,6% portadores de fibrilação atrial não valvar e 69,7% com cardiomiopatia dilatada. Varfarina foi utilizada em 78,6% dos pacientes e dabigatrana em 38% (em momentos diferentes). No grupo da varfarina, aqueles com AVCIC tiveram mais consultas médicas por pessoas-ano de seguimento (11,7 vs 7,9), maior taxa de RNI na faixa terapêutica (57% vs 42% consultas médicas, p = 0,025) e uma frequência oito vezes maior de sangramento menor (0,64 vs. 0,07 consultas médicas). Conclusão pacientes com MCDC e AVCIC prévio têm melhor controle de RNI com maior frequência de sangramento menor.

Clinical assessment, neuroimaging and immunomarkers in Chagas disease study (CLINICS): rationale, study design and preliminary findings / Avaliação clínica, neuroimagem e imunomarcadores na doença de Chagas (CLINICS): fundamentação teórica, desenho do estudo e resultados preliminares

Chagas disease (CD) is an important cause of cardiomyopathy and stroke in Brazil. Brain infarcts and atrophy seem to occur independently of cardiomyopathy severity and cognitive impairment is under studied. Objective: Compare the prevalence of brain magnetic resonance imaging abnormalities between patients with or without CD; determine if inflammatory biomarkers are increased in CD; and determine the efficacy of aspirin in reducing the rate of microembolization in these patients. Methods: 500 consecutive patients with heart failure will undergo a structured cognitive evaluation, biomarker collection and search for microembolic signals on transcranial Doppler. The first 90 patients are described, evaluated with cognitive tests and brain magnetic resonance imaging to measure N-acetyl aspartate (NAA), choline (Cho), myo-inositol (MI) and creatine (Cr). Results: Mean age was 55±11 years, 51% female, 38 (42%) with CD. Mean NAA/Crratio was lower in patients with CD as compared to other cardiomyopathies. Long-term memory and clock-drawing test were also significantly worse in CD patients. In the multivariable analysis correcting for ejection fraction, age, sex and educational level, reduced NAA/Cr (p=0.006) and cognitive dysfunction (long-term memory, p=0.023; clock-drawing test, p=0.015)remained associated with CD. Conclusion: In this preliminary sample, CD was associated with cognitive impairment and decreased NAA/Cr independently of cardiac function or educational level.

A doença de Chagas (DC) é causa importante de cardiomiopatia e acidente vascular cerebral no Brasil. Os infartos e atrofia cerebral na DC parecem ocorrer independente da gravidade da cardiomiopatia, sendo o comprometimento cognitivo pouco estudado. Objetivo: Determinar a prevalência de alterações na ressonância magnética entre chagásicos e não chagásicos; determinar se os níveis de marcadores inflamatórios estão aumentados na DC e determinar a eficácia da aspirina em reduzir a taxa de microembolização nestes pacientes. Métodos: Quinhentos pacientes consecutivos com diagnóstico de insuficiência cardíaca serão submetidos a uma avaliação cognitiva estruturada, coleta de biomarcadores e pesquisa de sinais de microembolia por Doppler transcraniano. Os primeiros 90 pacientes são descritos, avaliados por testes cognitivos e ressonância magnética cerebral, com medida de N-acetil aspartato (NAA), colina (Cho), mioinositol (MI)e creatina (Cr). Resultados: A idade média foi de 55±11 anos, 51% eram do sexo feminino, 38 (42%) tinha DC. A médiada relação NAA/Cr foi mais baixa em pacientes com DC quando comparada com outras miocardiopatias. O desempenho nos testes de memória de longo prazo e desenho do relógio foi significativamente pior nos portadores de DC. Na análise multivariada, corrigindo para fração de ejeção, idade, gênero e nível educacional, redução da relação NAA/Cr (p=0.006) e disfunção cognitiva (memória de longo prazo, p=0.023; teste do desenho do relógio, p=0.015) permaneceram associados a DC. Conclusão: Nesta amostra preliminar, a doença de Chagas esteve associada a disfunção cognitiva e redução dos níveis de NAA/Cr, independente da função cardíaca e nível educacional.

Cognitive dysfunction in congestive heart failure: transcranial Doppler evidence of microembolic etiology

Sintomas cognitivos são comuns em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e são geralmente atribuídos a um regime de baixo fluxo sanguíneo cerebral. Neste estudo, objetivamos avaliar a função cognitiva global (Mini Exame do Estado Mental MEEM) em pacientes com ICC e sua relação com o grau de disfunção cardíaca (avaliada pelo ecocardiograma) e a hemodinâmica cerebral (avaliada pelo Doppler transcraniano DTC). Em 83 pacientes estudados, nenhuma correlação foi encontrada entre a pontuação no MEEM e parâmetros ecocardiográficos. Em contraste, uma correlação significativa foi encontrada entre a velocidade média na artéria cerebral média direita (ACMD) e a pontuação no MEEM (r=0,231 p=0,039), assim como entre o índice de pulsatilidade na ACMD e a pontuação no MEEM (rs=–0,292 p=0,015). Após excluir pacientes com histórico prévio de acidente vascular encefálico, somente o índice de pulsatilidade na ACMD manteve uma correlação com a pontuação no MEEM (rs=–0,314 p=0,007). A relação entre maior resistência vascular cerebral e pior desempenho cognitivo sugere que microembolia pode ser responsável por uma proporção significativa de sintomas cognitivos em pacientes com ICC.

Hipertensãoáinduzida farmacologicamente em paciente com isquemia em território vértebro-basilar associada com estenose vertebral bilateral / Pharmacologically-induced hypertension in a patient with vertebro-basilar territory ischemia associated with bilateral vertebral stenosis

A hipertensãoáarterial éáum dos principais fatores de risco para acidentes vasculares encefálicos. No entanto, o tratamento agressivo da hipertensãoána fase aguda pode estar associada a pior evolução clínica. Apresentamos o caso de uma paciente de 81 anos, admitida após múltiplos infartos encefálicos em circulação posterior. Em vigência de anticoagulação plena, a paciente apresentou deterioração neurológica coincidindo com normalização dos níveis pressóricos. Uma angiorressonância documentou uma estenose vertebral bilateral. Após indução de hipertensãoácom dopamina, a paciente apresentou rápida melhora dos déficits. Nesse primeiro relato de hipertensãoáinduzida na literatura brasileira, ilustramos o potencial benefício dessa estratégia terapêutica em pacientes com documentado mecanismo hemodinâ­mico de piora clínica